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RCA课件-从错误中进修

更新时间:2019-05-06   浏览次数:

  RCA课件-从错误中进修_办理学_高档教育_教育专区。石河子大学医学院第一从属病院 君 大 纲 医疗错误发生的系统理论 由错误中进修的东西 底子缘由阐发(RCA)简介 底子缘由阐发(RCA)展开阶段 病人平安的主要过程 患者平安 联盟 2

  石河子大学医学院第一从属病院 君 大 纲 医疗错误发生的系统理论 由错误中进修的东西 底子缘由阐发(RCA)简介 底子缘由阐发(RCA)展开阶段 病人平安的主要过程 患者平安 联盟 2005年 患者平安取 质量改动 哈佛的研究 是人 皆会犯错 JCAHO 国际患者 平安方针 1991 1999 2003 Patient Safety 2005 2006 医疗失误发生之缘由切磋 Liang & Coulson(2002)的研究演讲指出医疗失误来自两方面: 1.医护人员的错误(例如违反必然的法式事项) 2.医疗机构內潜正在的错误,包罗机构的策略及运做过程 报酬错误的分类 法则导向 打算的错误 错误 报酬错误 施行的错误 手艺导向 失误 疏忽 学问导向 成心图行为的疏忽 回忆上的疏忽 Reason 1990 患者不良事务阐发根据的理论 ? 变乱频次的冰山效应(Bird) ? 行为模式取犯错理论(Rasmussen’s ? 乳酪理论(James ? 错误办理模式(Hudson Reason) P.) SRK model) 变乱频次的冰山效应(Bird) 警讯事务 ( Adverse Event, Sentinel Event ) 1 严沉 10~30 轻细 财物丧失 600 无丧失 (迹近疏失) 不良事务 ( Adverse event ): Error Present But No Harm 迹近事务 ( Near miss ): Error Not Present Near Miss 行为模式取犯错理论 情况 无意识 常规 锻炼 可处理 节制模式 混 合 从动化 手艺导向 法则导向 学问导向 ―Rasmussen’s SRK model 新问题 手艺导向:正在节制环节时被分心所形成 法则导向:利用错误的法则或是错误的成见属于步履或判断的错误 学问导向:当人类的工做回忆区资讯或学问不脚夠時,就会发生错误 乳酪理论 Swiss Cheese Model ? 1990年Reason提出乳酪理论(Swiss cheese model), 解 释变乱缘由之连锁关系链。 ? 每一片乳酪代表一个环节,亦可视为一道防地(defensive layer),乳酪上的浮泛係此环节可能的失误点,若乳酪上的 浮泛连成一线,光线即能穿过,亦代表事务发生。 ? Reason指出,防地(Defences)上的浮泛可依缘由区分为前 端诱发性失误(Active ilures)以及后端的潜正在失误 (Latent ilures )。 医疗错误发生的模式 情景要素 潜正在失误 诱发失误 ? ? ? ? 工做性质 工做 小我要素 病人要素 ? ? ? ? 医疗系统 病院办理 工做 团队要素 ? 报酬错误 ? 設備变态 质量管控 医疗错误的发生并非不测 ! 点窜自Tripod-Delta model (Hudson P. 1994) “错误”办理模式 系统要素 常见错误类型 ? 硬體設備 工做流程 ? 沟通协调 工做 ? 组织办理 防护机制 不 良 事 件 或不测 不平安 行 为 风险情境 人 为 因 素 若何防止错误 ? 问题不是欠好的人,问题是我们的系统需要通过改善而变 得更平安。 ? 成立平安的系統 ——设想一个照护流程去确认病人能远离不测 ——因而必需有系统地将平安建臵於照护系統中 ? 系统性的规划 ——让人很难去做错的事 ——让人很简单的去做对的事 由错误中进修的东西 病人平安事务的监测 病人平安的焦点概念 ?人皆会犯错,苛责小我并无法提拔平安 ?报酬错误的背后躲藏很多系统性的失误 ?激励传递,才能从错误中进修 ?透过系统性思维取流程改善提拔平安 由错误中进修的东西 照护工做 查询拜访易发事务 事 件 调 查 支撑患者及家眷 支撑临床团队 回首事务 问题阐发 发生了什么 相关人员 病 人 安 全 事 件 的 监 测 病人平安 它为什么会发生 我们如何防止此类问题再次发生 组织进修 风险办理 普遍分享取进修 风险办理 实施办法 病人平安的风险办理东西 被动 Reaction RCA 1 变乱 15 事务 300 疏失 15000 警讯事务 破费 预 防 Prevention FMEA $ 底子缘由阐发简介 (Root Cause Analysis;RCA) 选择RCA的缘由 根基 施行过程 最终 改善系统 而非归罪义务 全面性 靠得住的阐发 提出具体的步履 打算,避免雷同 疏忽再度发生 底子缘由阐发的焦点价值 ?找出防止办法的东西 ?避免将来雷同事务再发生 ?阐发着眼于整个系统及过程面,而非小我施行上的咎责 ?最終是要产出可行的「步履打算」 ?营制平安文化的过程之一 该当进行底子缘由阐发的事务 ? 警讯事务 ? 严沉后果的非常事务 ? 风险评估为一级或二级的事务 ? 导因于系统要素(操纵决策树判断) ? 具特殊进修价值 ? 风险评估为或四级但发生频次高(整合型RCA) 医疗机构常见之警讯事务 ? 院內传染 ? 呼吸器相关之灭亡取 ? 手术部位错误 ? 医治延迟 ? 药物错误(配错药或给错药) ? 高警示性药物事务 ? 严沉后果之院內颠仆或坠落 ? 输血错误 ? 院內事务 ? 点滴(papu)变态 ? 严沉后果之病人束缚事务 非常事务严沉度评估 Severity Assessment Code (SAC) Matrix 严沉程度 死 亡 极沉度 沉度 中度 轻度 无 数 周 发 生 频 率 一年数次 1~2年一次 2~5年一次 5年以上 1 1 1 1 2 1 1 2 2 3 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 注:点窜來自南威尔斯省开辟之SAC Near miss 请以错误一但发生,可形成之最严沉后果归类 起头 锐意 该行为 能否为 Yes 能否居心要 No 非常事务决策树 可针对每一个牵扯的小我做以下的判断起头 能力 能否有健康上 No 的问题或药物 的景象 Yes 能否存正在 外部 行为能否偏离 已有的平安规范 或尺度功课法式 Yes Yes 功课法式書能否准确、 容易取得施行、 且常规利用? 平安功课规范或尺度 情境 No 能否有任何其他 Yes 的人员正在雷同情 境下犯同样行为 No 正在教育锻炼或 Yes 督导上能否有 No 任何缺失? No Yes 能否有任何解救 Yes 办法或可避免 发生的情况? 形成欠好的成果 No 已知的疾病? Yes Yes No 能否有显示 采纳了不被接管 的行为 No 考虑加强锻炼、 改善督导程度、 或恰当调整职务 No 考虑送惩委员 会、、恰当 调整职务或转 介职业健康评估 送惩委员会、考 虑、调职或转 介职业健康评估 考虑调整职务、 转介职业健康 评估或去职 系 统 的 问 题 RCA展开阶段 第一阶段 What 事务查询拜访取问题确认 第二阶段 找出近端缘由 第三阶段 确认底子缘由 第四阶段 设想及施行改善 之步履打算 组织团队 简单定义问题 事务相关定义收集 Why 事务发生流程:手艺要素、报酬 要素、设备要素、可节制因 子、不成节制外正在因子、其他因子 人力资本系统、资讯办理系統 办理系統、组织沟通系統 无法节制因子 How Action 发生处理方案 进行樊篱阐发 确认施行成效 底子缘由阐发第一阶段 事务查询拜访取问题确认 第一阶段 : 进行 RCA 前的预备 ? 关于事务之查询拜访必須回溯多远? ? 必需找哪些部分或哪些人来协帮? ? 需要收集哪些材料? ? 能否需要专家的协帮? 第 组织小组 材料蒐集 定义问题 一 阶 段 对于严沉之非常事务或警讯事务 : 相关流程之一线工做人员 事 审慎考量能否纳入取事务最间接的关系人 件 调 约3-4位,最好不要跨越10人 查 :有优良的阐发技巧,具性概念及立场 取 客不雅等特质。 问 题 指导者: 晓得RCA若何运做的次要担任人 确 带领者: 具取事务相关之专业学问且能从导团队运做 认 ? ? ? ? ? ? 第 一 阶 段 : 事 件 调 查 取 问 题 确 认 组织小组 定义问题 材料蒐集 对于查询拜访事务属迹近错失﹙Near miss﹚或轻细 之非常事务 ? 可考虑由单一小我进行,如病房护理长、或资深 品管人员等 ? 该人员的特质:具查询拜访能力、客不雅性、并 有优良的阐发技巧 ? 经RCA锻炼者 第 一 阶 段 : 进 行 RCA 前 的 准 备 组织小组 定义问题 定义收集 简单定义问题 A. 清晰的聚焦(治本or治标) ! B. 做错了什么? C. 形成的成果? 情境简述 ?帮帮小组正在阐发问题及制定改善办法时能清晰的聚焦 ?好的定义问题要呈现「做错什么事」及「形成的 成果」,不是间接放正在「为什么会发生」。 第 一 阶 段 : 事 件 调 查 取 问 题 确 认 组织小组 What (什么) 试图注释误差本身 ? 哪个物件或特定流 程发生误差? ? 是什么样的误差? 定义问题 定义收集 Where (何处) 察看到误差点 ? 哪里察看到误差现象? ? 误差现象发生正在物件 的哪个部位? ? 误差现象发生正在流程 的哪个步调? When (何时) 误差发生时间 ? 何时发生初次误差象? ? 何时再次发生误差现 象?有无任何模式? ? 比来一次发生误差是 什么时候? Extent (程度) 误差的广度 ? 有几多个物件或步调 流程发生误差? ? 单一误差的影响有 多严沉?趋向若何? 第 一 阶 段 : 事 件 调 查 取 问 题 确 认 组织小组 定义问题 材料蒐集 事务相关资讯收集 ? 资讯收集包罗目击者申明取察看材料、及 书面文件证明三大部门。做为之后阐发的佐证。 ? 事务相关资讯最好尽快收集,免得主要细节随 着时间淡忘。 第一阶段:事务查询拜访取问题确认 材料蒐集来历 非常事务演讲、临床、临床径、SOP、病历、 轮班表、锻炼课程记实、医疗设备记实、品管记实 记实 取事务有间接 关系或现场目 击者,如临床 人员、病人、 家眷、其他 办事人员 人员 方式流程 现实功课规范 设备 地址 任何取该事务 相关之设备, 如分包机、点 滴幫浦、 仪器、麻醉机、 呼吸器、…… 考虑做法 封锁现场、摄影存证、画平面图、 描述人员设备相关位臵,现场沉现 第一阶段:事务查询拜访取问题确认 RCA东西 地图东西 让现实沉现 Narrative Chronology 序事时间表 Tabular Timeline时间序列表或时间表 Time/Person Grids 时间-人员列表 Cause & Effect Diagrams 图 问题确认东西 挖掘问题 Brainstorming 脑力激盪法 Brain writing 画面脑力激盪法 Change analysis 差别阐发 Nominal group 名目集体法 底子缘由阐发第二阶段 ?找出近端缘由? 第 二 阶 段 步调四:工作始末 : ? 以更具体、讲究细节的体例描述事务发生的始末 (包 找 括人、时、地、若何发生)。 出 近 ? 藉由画出时间线及流程图,确认事务发生的挨次先后。 端 ? 协帮小组将核心放正在事务的现实上,而不是一下 原 子就跳到结论。 因 工作始末 操做法式 近端缘由 佐证缘由 介入办法 第 二 阶 段 : 找 出 近 端 原 因 工作始末 操做法式 近端缘由 佐证缘由 介入办法 步调五:操做法式 列出可能形成事务的病人照护法式及比对施行过程 能否合适规范,病院也许有制定施行取此事务相关 照护手艺的功课流程。 为确认操做法式: 需评估 (1)其时施行的步调能否跟设想的一样 (2)其时施行的步调能否跟泛泛做的一样 第 二 阶 段 : 找 出 近 端 原 因 工作始末 操做法式 近端缘由 佐证缘由 介入办法 近端缘由可分为几类,如下: 2.设备要素 3.报酬要素 4.其他要素 1.手艺要素 6. 可节制 因子 5.不成节制 外正在因子 第 二 阶 段 : 找 出 近 端 原 因 工作始末 操做法式 近端缘由 佐证缘由 介入办法 步调七 :再收集材料以佐证近端缘由 可由材料中的目标领会近端缘由的趋向及现况, 目标也可做为将来评值改动介入后的成效。 由材料中找出的目标,需具备: 不变性:材料可持续收集,不会中缀。 可量测:丈量的单元容易表达,病院容易利用。 靠得住性:可切确完整的识别事务。 适切性:对过程或成果的丈量:丈量勾当或施行 成果能否合适方针。 第 二 阶 段 : 找 出 近 端 原 因 工作始末 操做法式 近端缘由 佐证缘由 介入办法 步调八:针对近端缘由做立即的介入办法 即便是正在阐发过程未完成,若已先找出近 端缘由,便可针对近端缘由快速或顿时地 做一些处置及反映,削减事务形成的影响。 第二阶段 :找出近端缘由东西 5 Why Tree 问题树 Fishbone 鱼骨图 Diagrams RCA tool 推移图 Run Charts 其他 Brainstorming/Nominal Group 脑力激盪/名目团41 體法 底子缘由阐发第三阶段 确认底子缘由 列出取事务相关的系统因子 从系统因子中找出底子缘由 确认底子缘由间关系 第三阶段: 确认底子缘由 步调九:列出取事务相关的组织系统及因子 资讯办理 事务相关的 流程或勾当 人力资本 其他 因子 组织带领 &沟通 医 疗 不良事务 设备 因子 可节制 因子 办理 不成节制 外正在因子 组织带领&沟通 系统及流程面之考量 不成节制因子 第三阶段 : 确认底子缘由 步调十:从系统因子中筛选出底子缘由 系 统 因 子 系 统 因 子 1.当此缘由不存正在时,问题还会 发生吗? 2.若缘由被矫正或解除,此问题 还会因不异因子而再发生? 3.缘由矫正或解除后还会导致类 似事务发生。 根 本 原 因 否 是 近 端 原 因 (JCAHO, 2003) 底子缘由阐发第四阶段 设想及施行改善之步履打算 找出风险降低策略 发生改善方案 处理方案的设想准绳 ? ? ? ? ? ? 简单化 根据现实及所有可取得之根本 纳入员工、病人取家眷配合参取 列出所有取优先顺位 考量可行性取成本效益 考虑可转移性 防止错误发生的准绳 1. 起头时要假设所有的事都可能犯错 2. 设想一个用最平安的方式做最简单的事的系统 3. 设想一个使人们难以去犯错的系统 4. 成立多沉、反复的机制 5. 利用失效平安设想 6. 成立尺度化流程 7. 从动化流程 8. 确保人员严酷的锻炼及能力评估过程 9. 确保迹近错出事务的传递为非赏罚性质 10. 解除【风险点】 「风险点」 指有很大的可能性导致失误或系统的 特別因子,此类因子要藉由改善系统之设 计来解除。 可设法将流程简化及尺度化来解除; 此外,要对人员施行恰当的教育锻炼,以 削减相关失误的可能性。 平安樊篱的使用 平安樊篱(Safe Barriers) 被设想用以防止小我、设备、组织以及整个 系统免于的机制。 使用樊篱避免失效 Human action:三读五对、复核 Administrative:锻炼、尺度功课 Physical:拆臵、材质、资讯使用 Nature:时间、空间、距离 RCA 东西 底子 缘由 改善 步履 改善层级 (小我/部 门/机构) 步履打算 施行者 或部分 施行 时间 所需 资本 成效评估 签章 标的 RCA成功要素 ? 带领阶级的支撑及参取 ? 团队运做的现实功能阐扬 ? 效益评估其可行性 ? 以进修防止再发生,取代责备赏罚的文化 RCA的 ? ? ? ? 过后检讨 着沉于单一事务阐发 缺乏及时性材料 很难评估能否合用于其他系统 ? 很难评估其实正的成效 RCA 取FMEA的比力 RCA FMEA 皆为非统计性方式 次要目标皆是为削减病人 皆包罗找出形成风险的情況 过后反映型 前瞻型 核心放正在发生的事务 核心放正在整个流程 易有过后阐发误差 害怕、排拒 问「为什么」 较无误差 性 问「若这么做,会如何」 进行HFMEA的来由 ? ? ? 警讯事务显示该事务会危及病人平安 內部非常事务演讲显示经常发生或高严沉度 外部的材料显示该事务经常发生或高严沉度 ? 欲导入一个新系统/流程 JCAHO评鑑尺度2001 ? 病院必需每年至多有一项进行中的预應式打算, 用来辨认病人平安的风险以及削减医疗错误。 ? ? ? ? 辨认高风险法式并订定优先顺位 辨认潜正在的失误模式 对每一失误模式评估可能的结果 对最严沉的失误模式进行底子缘由阐发 失效模式取效应阐发 (Failure Mode & Effects Analysis) ? ? ? 预應式风险办理做法 一种防止失效的布局性系统阐发方式。 有系统地检讨阐发各流程或子系統中应有的功能取要求, 以团队运做体例,逐渐侦测系统、过程、设备、物料、 讯息及人所形成的潜正在失效模式及可能的影响成果。 ? 对高风险系数之项目,以脑力激盪体例自动从头设想或 批改,将關鍵失效模式及其陪伴的效應对组织的衝擊降 至最低。 FMEA的成长 1950年,由格鲁曼(Grumman)飞机公司起首将FMEA的 不雅念使用正在飞机从操控的失效阐发。 ? 1963年美国航太总署(NASA)成功的将FMEA使用于太空 研究打算。 ? 1970年代美方也起头利用FMEA手艺。 ? 1993年出书「潜正在失效模式取效应阐发参考手册」 (Potential Failure Mode Effect Analysis Reference Manual), 将FMEA的表单建构体例、阐发方式及风险评估方式等功课 赐与同一,自此成为目前制制业中最具效力、办理施行过程 靠得住度取风险评价的东西之一。 ? 2002年JCAHO正式将FMEA引见于医疗照护财产,公开支 持取奉行FMEA手法用以改善及降低医疗风险的发生。 ? FMEA的主要項目 ? ? ? ? 流程(高风险流程) 潜正在失效模式(潜正在问题) 潜正在失效成果 失效模式的风险阐发 严沉度 Potential effect of ilure 发生率 Probability of occurrence 侦测度 Detection ? 风险优先数 (Risk Priority Number) RPN应依序陈列进行改善 改善后应从头评估RPN 风险优先数RPN = 严沉度(S)e发生率(O)e易侦测度(D) 潜正在失效模式 ?指目前流程中的每一个步调所有可能犯错的处所,包含报酬错误、 设备问题、沟通坚苦取物品错臵等,并具体描述失效发生的体例, 如损坏、丢失、错误、污染等。 ?一般说来就是可能无法达到原先所设想的功能。 潜正在失效成果 ?正在确立的流程步调下,假使这个潜正在失效模式实的发生了会发 生什么事? ?失效模式发生的最終终成果可能对于流程影响或影响流程中相 关人员(如病人、工做人员)的感触感染。 风险或风险阐发 ?是一个对风险资讯蒐集取评价的过程,从过程中找出關鍵风险并 成立无效管控机制。 ?凡是针对发生后的后果(严沉度)、发朝气会(发生度)、目前节制 办法(可侦测度)进行阐发 l 失效模式之步履优先次序 ?RPN=严沉度(S)e发生率(O)e易侦测度(D) ?RPN应依序陈列进行改善,RPN越高,越需当即步履 ?当严沉度Severity目标是9-10,非论RPN值几多,都必 须当即采纳步履。 ?当改动实施后,须从头计较新的RPN ?持续改动曲至所有失效模式的RPN都可接管为止。 Healthcare FMEA ?成长自FMEA的概念 ?由VA国度患者平安核心所研发 ?將FMEA三维的风险阐发简化为二维 ?透过决策树阐发决定采纳改动的优先挨次 风险优先数RPN = 严沉度(S)e发生率(O) 构成团队 B 选择需要 的流程/范畴 A HFMEA表 之 填制步调 E C 绘制流程图 拟定步履取量测 D 施行风险阐发 HFMEA步调1 选择需要的流程 ? 什么是高风险流程 ? ? ? 有何材料可做为选择参考 清晰定义流程的范畴 若选择之流程跨越一个以上,可根据步调 四之风险阐发决定改善先后顺位 高风险流程的特征 1. 高复杂性(步调多)的功课 2. 高差同性的输入(input)来历 3. 未尺度化的功课 6 4. 慎密相依的功课 5. 功课时间间隔太紧或太松 6. 高度依赖人员的判断或决定 高风险流程的材料来历 1. 內部的品管材料 22. 顾客反映 3 3. 相雷同机构的材料 4 54. 卫生从管機關或卫生政策 6 5. 病人平安年度方针 6. 非常事务演讲阐发 HFMEA的步驟 2 构成团队 ? ? 团队的使命和方针 谁是合适的团队 跨部門的团队,須充实领会拟的从題 ? ? ? 需要具备哪些能力 HFMEA进行的时程表 需要哪些援助或资本 HFMEA预备 A. 相关內外文件如SOP,、protocols等 B. 文献查证 C. D. 2 3 相关专业集体或 機關的资本 4 相关部分人员的 5 E. 间接察看 HFMEA步调3 绘制流程图 ? ? 绘制所要阐发的方针流程,并将每一步调画上编号。 对于复杂的流程可先分为几个次流程,再将次流程 展开,至于展开到何种程度,则可视主要性取可管 决定。 ? 取团队配合确认流程之实正在性取准确性 HFMEA步驟4 风险阐发(Hazard analysis) ? 列出每一个次流程或步调的所有可能的失效模式。 ? 决定每一个失效模式的严沉度和发生可能性,并 计较其风险指数。 使用决策树决定能否采纳步履。 ? ? 列出决定采纳步履的失效模式的可能缘由。 HFMEA风险指数矩阵 Hazard Scoring Matrix 成果 发生率 严沉 16 12 8 4 沉度 12 9 6 3 中度 8 6 4 2 轻度 4 3 2 1 经常 偶尔 不常 很少 风险优先数RPN = 严沉度(S)e发生率(O) 1、该失效模式或步调能否 会形成系统相当大的风险 (如风险指数大于8) HFMEA决策树阐发 No 2、该项能否为全体流程中唯 一的一处弱点或环节? (一旦失效会形成系统失败) Yes No Yes 3、能否已有无效的节制办法 可侦测失效模式的发生? No Yes Stop 4、该项风险能否很较着,即便缺乏 问题能否环节点 节制办法也能等闲发觉? (critical/Single point weakness) (detectability) 有无无效权衡管制方式 可否较着看出失效 No 能否进行拟定策略矫正流程 5、继续进行拟定步履取量测 HFMEA步调5 拟定步履取量测 ? 针对形成失效模式的缘由决定步履策略 ?解除:尽可能削减发生的机遇和前提 ?节制:成立樊篱,让失效模式一旦发生可等闲被察觉 ?减灾:降低失效模式发生后可能形成的严沉性 ? 拟定解除或节制失效模式缘由的步履方案 ? 选定步履方案成效的丈量方式或目标 ? 选定担任施行的人员或部分 ? 办理阶级能否同意该办法 使用失效模式成长改动 策略 1 假如失效模式很可能发生 评估缘由看看能否能够解除 考虑加上防呆裝臵或确认步调 点窜取缘由相关的流程 策略 2 假如失效模式不易被察觉 鑑識可能发生正在失效前的事务 改善前臵流程 考虑加上标示或讯号 策略 3 假如失效模式可能导致严沉后果 分区晚期警訊 教育锻炼同仁提拔察觉能力 供给发生时的当即资讯取资本 策略 4 改善办法提出后 从头风险评估参数(RPN) 实施后的变化 HFMEA的东西 ? ? ? ? 工做表 风险阐发(严沉度、发生率) 风险指数矩阵(hazard scoring matrix) 决策树 HFMEA的益处 ? ? ? ? ? ? 方针正在防止悲剧 不需要有错误经验或虚惊事务 削减错误事务发生后再批改的需求 着沉流程改善而非惩罚小我 让系统更强而无力 让系统更能错误 HFMEA的 ? ? ? ? ? 针对单一流程进行阐发,较难用于复杂或复杂的系统 一次只考虑一项失效模式,忽略交互感化 对于失效模式的底子缘由必需有所领会 成功的环节仰赖”专家” 失效模式的风险系数(机遇)难以清晰定义 选择恰当的辅帮东西 ? ? ? ? 确认要进行的步调 参考各辅帮东西合用的阶段 领会东西的利用目标 评估辅帮东西的可近性取熟悉度 ? FMEA取RCA相辅相成,可别离做为环节流程 取不测事务时之阐发东西 三维式的FMEA能够切确计较风险 病院新硬体取新流程的设想皆可利用 FMEA HFMEA则将FMEA的做法简化更易操做 ? ? ? ? ? 預應式风险办理的概念应引入医疗业 利用HFMEA风险办理能够推进病人平安 敬请指教

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